کلاهبرداری ١۴ میلیاردی سه دلال از بیمارستان دولتی/ آغاز رصد نسخ مشکوک

علیرضا عبدالله‌زاده در گفت‌وگو با ایسنا، درباره علت تجویز نسخ چند میلیاردتومانی از سوی برخی پزشکان و ضوابط نظارت بر آنها، اظهار کرد: تا پیش از این سیستم نظارت چندانی بر این موضوع وجود نداشت. معتقدم بحران فرصت خوبی برای یادگیری است. اکنون فرصتی ایجاد شده که تامین اجتماعی به دلیل فشارهایی که بر او وارد شده است و به دلایل مختلفی چون طرح تحول منابع زیادی را از حق الناس باید صرف کند لذا مجبور شده‌ فکر کند و راه‌هایی برای صرفه جویی بیابد.

صرفه‌جویی در منابع با استقرار ناظر از سوی بیمه‌ها در بیمارستانها

وی با طرح این پرسش که "تا کی می‌توان اوراق چاپ کرد و با راهکارهای موقت فقط بدهی ها و مطالبات را تسویه کرد؟" گفت: حالا بیمه‌ها به این فکر افتاده‌اند که باید برای صرفه‌جویی منابع تدبیر اساسی بیاندیشند. یکی از اقدامات خوبی که اخیرا انجام می‌دهند دقت بیشتر روی مصارف است. بیمه‌ها بررسی کرده‌اند و دریافته‌اند که وقتی ناظر در بیمارستان‌ها گذاشته‌اند و توانسته‌اند نظام ارجاع را پیاده کنند صرفه جویی خوبی صورت گرفته است.

بیمارانی که دولت ماهانه 22 میلیون تومان بیشتر از نیاز برایشان هزینه کرده

مشاور معاون رفاه اجتماعی وزارت کار و رفاه اجتماعی افزود: ما هم به سمت جمع‌آوری و بررسی اطلاعات رفتیم. قبلا سازمان بیمه سلامت این کار را به صورت محدود انجام می‌داد اما اکنون با سیستم BigData در سطح بالاتر اطلاعات را تحلیل و سعی می‌کنیم رفتارهای نادرست و مشکوک را شناسایی کنیم که از جمله آنها می‌توان به نسخ پزشکی اشاره کرد.

عبدالله زاده با اشاره به نسخ چند میلیاردی برخی پزشکان که اخیرا رسانه‌ای شده است گفت: متاسفانه چنین مواردی وجود دارد. بیماران مبتلا به هموفیلی هر زمان آسیب جدی می‌بینند و خونریزی می‌کنند نیاز به فاکتور 7 و 8 پیدا می‌کنند که شاید ماهی شش تا 10 بار لازم باشد، اما متوجه شدیم گویا رفتارهای عجیبی اتفاق می‌افتد و در مسیر بررسی به بیمارهایی برخوردیم که تا روزی دو مرتبه و چندین روز پشت سر هم داروی هموفیلی گرفته‌اند. هر داروی اینها یک میلیون و صد هزار تومان قیمت دارد که دولت آن را به طور کامل پوشش می دهد.

وی ادامه داد: محاسبه کردیم، دولت برای چنین فردی در هر ماه حدود 22 میلیون تومان بیشتر از نیاز هزینه کرده است. بانک اطلاعاتی جامع وزرات رفاه که چندین ماه است شکل گرفته دست ما را برای تحلیل و رصد دقیق بازتر کرده است. اکنون با این تکنولوژی که توانستیم تا حدی و نه کامل داده‌ها را جمع‌آوری کنیم، با یک کد ملی بیمار می‌توان بررسی کرد یک بیمار خاص چه دارویی مصرف کرده است و به چه میزان و آیا شیوه مصرف دارویش صحیح بوده است یا خیر؟.

رصد ویژه نسخ بالای 10 میلیون تومان توسط بیمه‌های پایه

مشاور معاون رفاه اجتماعی وزارت کار و رفاه اجتماعی ادامه داد: در طرح تحول سلامت باید گایدلاین و راهنمای بالینی تدوین و به عنوان مثال گفته می‌شد پزشک حتما باید در تجویز دارو چارچوب داشته باشد و این زیرساخت طرح تحول بود که نظام ارجاع در آن دیده شود. قبلا برخی بیمه‌ها به صورت محدود نسخ بالای 10 میلیون تومان را ویژه بررسی می‌کردند اما این رصد در بیمه‌گرهای پایه اخیرا با جدیت بالا شروع شده است و مسیر درستی است.

وی در پاسخ به اینکه " آیا خود سازمان تامین اجتماعی نباید بر نسخ گرانقیمتی که پرداخت کرده است نظارت می کرد؟" گفت: تامین اجتماعی 40 میلیون بیمه شده دارد. قبلا داده‌ها جمع می‌شدند، اما به تازگی از این داده‌ها استفاده می‌شود و دریافته ایم این داده‌ها به درد خیلی کارها می‌خورند.

سه دلالی که 14 میلیارد تومان از یک بیمارستان دولتی کلاهبرداری کردند

داستان بازار سیاه داروی بیماریهای خاص

عبدالله زاده افزود: داده‌های ما قابل تحلیل هستند و جای کار خوبی دارند. مواردی را داشتیم که تعدادی بیمار خاص تا 250 بار هم دارو گرفته‌اند. اگر برخی بیماران که مصرف بسیار بالایی دارند را کنترل کنیم حدود 13، 14 میلیارد تومان صرفه‌جویی می‌شود، پس چرا نباید سقف بگذاریم و کنترل کنیم؟. بیمه سلامت پیگیری هایی کرده که نتایج آنها قابل تامل است. به 50 بیمار در یک بیمارستان دولتی در تهران برخوردیم که به عنوان مثال یکی از آنها که هموفیلی است اول، چهارم، هفتم، نهم، یازدهم، سیزدهم و به همین ترتیب تا آخر مهرماه و برخی روزها دو مرتبه دارو گرفته است. 50 بیمار و سه دلال را فقط در یک بیمارستان دولتی پیدا کردیم که چنین اقدامی انجام می دادند؛ اینها به طور متوسط بین 20-70 میلیون تومان و سرجمع 14 میلیارد تومان از این بیمارستان دولتی کلاهبرداری کرده‌اند.

مشاور معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ادامه داد: بیزینس و تجارت این افراد این گونه است که داروها را از این طریق دریافت می‌کنند و دارو در بیمارستان دچار کمبود می‌شود و بیمار را به بازار آزاد می‌فرستند و او ناچار می شود همین دارویی را که صددرصد برای بیمار خاص رایگان و قیمت آن یک میلیون تومان است را از بازار سیاه به قیمت سه میلیون تومان بخرد.

وی در پاسخ به اینکه "مسئولیت این امور بر عهده کدام نهاد نظارتی بیمارستانی یا بیمه‌ای است؟" گفت: وارد این مقوله که چه کسی مقصر است نمی‌خواهم بشوم. مهم آن است که ابزارهای نظارتی‌مان را باید تقویت کنیم وگرنه هرچقدر پول در طرح تحول سلامت بریزید ته ندارد و پر نمی‌شود و تا جلوی خلاءها و سوراخ‌های آن را نگیریم نظام سلامت ما ارتقاء نمی‌یابد.

پزشکی که در یکسال 23 هزار نسخه به ارزش 37 میلیارد نوشت

عبدالله‌زاده درباره گرانترین نسخ دارویی نیز گفت: با همکاری بیمه سلامت تحلیلی انجام دادیم که تعداد نسخ تجویز شده یک پزشک را در یک سال نشان می‌دهد. این فرد 23 هزار نسخه نوشته که قیمت آن 37 میلیارد تومان است. 23 هزار نسخه یعنی چه؟ فرض کنید این پزشک متخصص باید 20 دقیقه برای هر بیمار وقت بگذارد اگر این فرد همه روزهای عادی سال یعنی 250 روز را کار کند، باید قاعدتا 30 ساعت در روز کار کرده باشد. پس این پزشک یا 20 دقیقه برای هر بیمار وقت نمی‌گذارد یا 23 هزار مریض ندیده است و نسخ صوری هستند.

تقاضاهای القایی و بیماران سرپایی که بستری می‌شوند

مشاور معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ادامه داد: من در لایه و سطحی از سیستم قرار دارم که می‌گویم این فرد مشکوک است. عده‌ای در بیمه سلامت در حال کار بر روی این موضوع هستند و به این نتیجه رسیده اند که این فرد به یک دلال و شبکه‌ وصل است. کشف این موضوع برعهده من نیست اما می‌توانم بگویم براساس داده‌ها چنین نسخی مشکوک هستند. یک پزشک و دو پزشک هم نیستند. یکی 23 هزار، یکی 20 هزار، یکی چند هزار نسخه نوشته و به همین ترتیب. ما روی انواع و اقسام تقلب‌های دیگر هم داریم کار می‌کنیم. تقاضاهای القایی وجود دارد؛ خیلی اوقات بیمار سرپایی را بستری می‌کنند و این ها به شبکه بهداشت ما فشار می‌آورد. باید به جای آنکه مدام آب در این ظرف بریزیم جلوی خلاءها و سوراخ‌های آن را بگیریم.

50 درصد یارانه دارویی تنها برای 3 درصد از بیماران خاص هزینه شده است

عبدالله‌زاده ادامه داد: از اول مهر سال گذشته تا 31 شهریور سال جاری سه درصد بیماران خاص و پرهزینه 50 درصد هزینه‌های دارویی ما را از آن خود کرده‌اند. بیمه سلامت در حال کار کردن برای نظارت بهتر روی این موضوع است. سه درصد بیماران خاص حدود 30 تا 40 هزار نفر می‌شوند و اینها از 1500 میلیارد تومان یارانه دارو، 750 میلیارد تومان را مصرف می‌کنند؛ اینکه چند درصد نیاز اینها واقعی است و کدام‌ها مشکوک‌تر هستند؟ را در دست بررسی داریم.

مشاور معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی با تاکید بر اینکه باید شبکه بهداشت ما اعم از وزارت بهداشت و بیمه‌ها و وزارت رفاه ابزارهای نظارتی خود را تقویت کنند، عنوان کرد: واقعیت تلخ این است که اگر منابع تامین اجتماعی با این روند مصرف شود شما دیگر دوران بازنشستگی مستمری نخواهید داشت و تامین اجتماعی ورشکسته خواهد شد. قبل از اجرای طرح تحول سلامت تا سال 92، هزینه‌های درمان تامین اجتماعی و منابع آن با یک سرعت جلو می‌رفتند و 17 تا 20 درصد در سال رشد می‌کردند اما بعد از طرح تحول این توازن به هم خورد و منابع مردم که در دستان تامین اجتماعی امانت و برای نسل‌های بعد است دارد از بین می‌رود و باید بر هزینه‌ها ترمز بگیریم.

وی افزود: این هزینه‌ها برای همه افراد، بالا نیست بلکه برای برخی افراد خیلی بالاست و باید آنها را رصد کنیم و بررسی کنیم که چطور می‌توان از آن جلوگیری کرد. یکی از راهکارها نظارت و دیگری پیشگیری است.

در اجرای طرح تحول سلامت کمی عجله کردیم

صرف 1500 میلیارد تومان تنها برای افزایش 3 درصدی نرخ زایمان طبیعی

مشاور معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ادامه داد: در اجرای طرح تحول کمی عجله کردیم چرا که زیرساخت‌های واقعی آن فراهم نبود. اگر نگاه هوشمندانه‌ای وجود داشته باشد می‌توان تصمیمات و برنامه‌ها را براساس تحلیل‌های دقیق اطلاعات و داده‌ها انجام داد. به عنوان مثال یک بعد طرح تحول سلامت افزایش زایمان طبیعی است. برای ترویج زایمان طبیعی مشوق‌هایی تعیین و 1500 میلیارد تومان برای آن هزینه شد، در حالی که نرخ زایمان طبیعی سه درصد رشد کرد. آیا نمی‌شد روش‌های دیگری را بررسی کرد؟ به عنوان مثال می‌توانستیم گروهی که احتمال سزارین در آنها بیشتر است را شناسایی کنیم و برای آنها برنامه‌های موثری را در نظر بگیریم نه آنکه چنین هزینه‌ای را برای افزایش آمار سه درصدی صرف کنیم. یک کار هوشمند، مشکل را راحت‌تر حل می‌کند در حالی که منابع هدر می‌رود چون همه برنامه‌های ما هوشمندانه نیستند.

عبدالله‌زاده با طرح این پرسش که "دولت 50 هزار میلیارد تومان هزینه برای طرح تحول می‌گذارد، اما اکنون چقدر نسبت به پنج سال پیش راضی‌تر هستیم؟" گفت: بیمه‌های پایه و خصوصی کارهای خوبی را شروع کرده‌اند و امید است با همکاری‌های بهتر بتوان داده‌ها را به اشتراک گذاشت. ما حدود 6 میلیون نفر را شناسایی کردیم که دو یا چند دفترچه بیمه داشتند و احتمال داشت یک داروی خاص را از دو جا دریافت کنند اما اکنون سعی می‌کنیم سوراخ‌های این چاه طویل را بگیریم تا خدمات به افراد مستحقش برسد.